El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad reumática de carácter autoinmune, con afectación multisistémica, crónica y compleja en cuanto a su presentación clínica, curso evolutivo y pronóstico. Se caracteriza por una respuesta inflamatoria anormal, aberrante y deteriorada.
La sintomatología en pacientes con LES puede llegar a ser heterogénea, intermitente y con variaciones en cuanto a la gravedad, aunque habitualmente cursa con:
- Fatiga
- Dolor articular
- Dolor muscular
- Lesiones cutáneas
También pueden presentarse manifestaciones más graves que afectan a los riñones, al sistema nervioso central, sistema hematopoyético, corazón y pulmones. Todas estas manifestaciones y características clínicas contribuyen a un riesgo aumentado de la mortalidad y morbilidad.
La etiopatogenia de LES sigue siendo incierta, aunque se postula como resultado de factores ambientales, hormonales y nutricionales en pacientes genéticamente predispuestos. Se ha observado que los patrones dietéticos poco saludables pueden contribuir tanto al desarrollo como el curso de la enfermedad.
Criterios diagnósticos del lupus eritematoso sistémico
En septiembre de 2019 se publicaron los nuevos criterios diagnósticos de LES, con los que se prevé clasificar mejor a los pacientes, especialmente en los estadios primarios de la enfermedad, aunque no se han diseñado con propósitos diagnósticos. Por tanto, que cumpla esta clasificación no confirma o descarta con total certeza la enfermedad.
Para que un paciente cumpla criterios diagnósticos, debe haber presencia de anticuerpos antinucleares “ANA” positivos a título ≥ 1/80 en al menos una ocasión de forma obligatoria, además de cierta sintomatología clínica, como fiebre, alteraciones cutáneas, articulares, neurológicas, hematológicas o renales, e inmunológica.
Estrategias de tratamiento
Desde el año 2014 se propone que uno de los objetivos terapéuticos del tratamiento es inducir la remisión clínica y mantener un bajo estado de actividad inflamatoria de la enfermedad, aunque la búsqueda de nuevos tratamientos continúa siendo un desafío.
La estrategia actual de tratamiento se basa en la valoración multidimensional de la enfermedad con el objetivo de planificar el tratamiento lo más adecuado posible y con el menor impacto en la calidad de vida del paciente.
Habitualmente, se prescriben fármacos como la hidroxicloroquina, glucocorticoides o inmunosupresores en casos más graves. Actualmente se están investigando terapias biológicas con el objetivo de reducir los efectos adversos a largo plazo.
Nutrición en el lupus eritematoso sistémico
La relación entre la alimentación y LES no está bien establecida. La calidad de la dieta supone un gran impacto sobre el riesgo de desarrollo de patologías crónicas, especialmente cardiovasculares, que son las principales causas de mortalidad en este tipo de pacientes.
Un patrón de alimentación poco saludable puede contribuir al desarrollo y a empeorar el curso de la enfermedad, además de aumentar la prevalencia de sobrepeso y obesidad en estos pacientes.
Algunos estudios han informado una baja ingesta de frutas, verduras y productos lácteos en pacientes con LES, con un aumento de las grasas y aceites. Un estilo de alimentación deficiente en micronutrientes y elevado en grasas trans puede alterar el microbioma intestinal, permitiendo una barrera intestinal permeable y activando la respuesta inmunitaria. El paso de proteínas y alimentos no digeridos a través de esta barrera intestinal les permite el paso hacia el sistema circulatorio y activando el sistema inmune, donde se podrían formar anticuerpos con antígenos específicos de los alimentos. Esto puede conllevar al desarrollo de otras patologías autoinmunes extraintestinales al reaccionar de forma cruzada con las proteínas de los tejidos humanos.
Estos anticuerpos contra antígenos de tipo alimentario se encontraron principalmente en alimentos industriales procesados como el trigo (gluten), maíz, leche, cacahuetes, soja y huevo. Algunos estudios sugieren que evitar el gluten podría contribuir a la mejora de los síntomas de las enfermedades autoinmunes no celíacas al reducir la inflamación, la permeabilidad intestinal y la autorreactividad inmunitaria.
En cambio, el consumo diario de frutas y verduras tiene un impacto positivo sobre los síntomas de la enfermedad. A pesar de esto, hoy en día hay una falta de evidencia nutricional para pacientes con LES, por lo que se necesita explorar el impacto de los diferentes nutrientes y patrones de alimentación.
Por tanto, uno de los objetivos de la intervención dietética será corregir los hábitos y patrones del estilo de vida hacia unos más saludables para mejorar los marcadores inflamatorios y la función inmunológica.
A día de hoy los hábitos dietéticos y a composición del microbioma intestinal están recibiendo más atención debido a que estos cambios nutricionales pueden tener grandes repercusiones clínicas.
Nutrientes clave
Existen una serie de nutrientes importante que pueden marcar la diferencia en el tratamiento y en la progresión de la enfermedad. Son los siguientes.
Vitamina D
A la vitamina D se le considera como un agente antiinflamatorio, capaz de regular la respuesta inmune. Se ha observado que es capaz de reducir las citocinas inflamatorias y ayudar a suprimir la progresión de la enfermedad.
Recordemos que la fuente principal de vitamina D se obtiene a través de la exposición solar mediante la luz UV y de menor medida, a través de alimentos como lácteos fortificados y pescados grasos. La vitamina D3 es más eficiente para mejorar los niveles de vitamina D que la D2, además de tener una vida útil más larga.
Se han observado efectos positivos del mantenimiento de unos adecuados niveles de vitamina D y la función endotelial, al ser un regulador del óxido nítrico de las células endoteliales y reduciendo la oxidación del colesterol LDL.
La evidencia muestra que la deficiencia de vitamina D es más frecuente en pacientes con LES cuando se compara con la población general. Esto puede deberse a que se les aconseja evitar la luz solar para prevenir posibles brotes, aunque el uso de corticoides y la enfermedad renal también pueden afectar a los niveles séricos de vitamina D.
Los suplementos con D3 y calcio mejoran la densidad mineral ósea y reducen la frecuencia de osteopenia y osteoporosis incluso con el uso de corticosteroides.
Las recomendaciones de ingesta de vitamina D a través de suplementos difieren de la población general y de pacientes con LES, posiblemente porque tienen unos niveles séricos más reducidos y requieren dosis más elevadas. Las dosis tanto diarias, semanales o mensuales deben ser consideradas de forma individual por un profesional para evitar posibles toxicidades y basándose en el resultado de los niveles actuales de vitamina D sérica de cada paciente.
Ácidos grasos omega 3
Los ácidos grasos omega-3 son esenciales para la síntesis de eicosanoides, reconocidos por sus propiedades mediadoras y reguladoras de toda la cascada inflamatoria. Este potencial antiinflamatorio tiene lugar a través de la reducción de los niveles de la proteína C reactiva (PCR), citoquinas, quimiocinas y otros mediadores que participan en el proceso de la inflamación.
De entre ellos, los de tipo poliinsaturado como el DHA y el EPA son los más activos biológicamente, capaces de regular la producción de citocinas proinflamatorias y la actividad citotóxica celular.
Se ha observado que los pacientes con LES presentan un perfil lipídico alterado y unos niveles de omega-3 reducidos en comparación con sujetos sanos, lo que se relaciona con una mayor frecuencia de complicaciones cardiovasculares. Los sujetos con patologías de origen metabólico o vascular, como podría ser la obesidad, diabetes mellitus, dislipemia e hipertensión tienen algo en común, la disfunción endotelial. La disfunción del endotelio vascular puede ser causada por una resistencia a la insulina y por la presencia de aterosclerosis, frecuente en este tipo de pacientes y que tiene un gran impacto sobre la mortalidad.
Por este motivo, se ha postulado la hipótesis de que la suplementación con omega-3 en pacientes con LES y patología cardiovascular puede proporcionar una protección del endotelio vascular mediante la reducción del estrés oxidativo.
Algunos estudios han demostrado una reducción significativa de los niveles de PCR, pero sin embargo, no se encontró una reducción de diferentes interleucinas inflamatorias, como la IL-6 y IL-10, pero sí un aumento de ciertas interleucinas antiinflamatorias.
Por esta razón, los suplementos dietéticos de omega-3 podrían ser útiles en ciertos tipos de pacientes con LES, al reducir el estrés oxidativo, la disfunción endotelial y mejorar el perfil lipídico. Aunque la dosis aún no ha sido bien establecida, las cantidades de EPA y DHA son determinantes para obtener estos efectos positivos.
Vitamina E
Gracias a su poder antioxidante, la vitamina E puede mediar y regular el sistema inmune al estimular ciertos mecanismos de protección, reduciendo el estrés oxidativo y la secreción de citocinas proinflamatorias. Sin embargo, algunos de sus efectos son todavía controvertidos al haber sido estudiados en modelos animales o in vitro.
Se ha observado que la vitamina E es capaz de regular la producción de anticuerpos y reducir especialmente los autoanticuerpos, independientemente de su papel antioxidante. Aunque actualmente no se conocen las dosis exactas de esta vitamina y se requieren más ensayos, se debe tener en cuenta los efectos de la suplementación a altas dosis dado que puede aumentar la mortalidad por todas las causas en pacientes con enfermedad crónica.
Curcumina
La curcumina es un compuesto polifenólico con actividad antiinflamatoria y antioxidante. En modelos animales, puede reducir el daño renal, regular las citocinas proinflamatorias y la producción de anticuerpos.
Se ha observado que la suplementación con curcumina a corto plazo es segura e incluso puede beneficiar a pacientes que presentan nefritis lupusa, al reducir la proteinuria, la hematuria y la presión arterial sistólica.
Intervenciones dietéticas en el lupus eritematoso
Algunos estudios combinan la aplicación de restricciones dietéticas en pacientes con LES, sugiriendo efectos positivos sobre el control de la ingesta de proteínas y calorías debido a la elevada tasa de frecuencia de obesidad en estos pacientes, especialmente derivada del uso de corticosteroides. Es bien sabido que el exceso de peso es un factor de riesgo inflamatorio y empeora la sintomatología y el pronóstico.
Un estudio reciente mostró una mejoría de la respuesta inflamatoria con una dieta restringida en sodio, aunque el modelo de alimentación más adecuado para pacientes con LES es la dieta mediterránea debido a los compuestos antiinflamatorios que presenta.
Dieta de bajo índice glicémico
Considerándose que el sobrepeso y la obesidad son dos situaciones frecuentes en pacientes con LES, ya sea debido al tratamiento con corticoides o a un inadecuado estilo de vida, las intervenciones dietéticas en las que se reduce el índice glicémico pueden ser interesantes, al conseguir cambios en el perfil lipídico, resistencia a la insulina, mejora del descanso y de la fatiga.
Los estudios han demostrado que tanto las dietas bajas en carbohidratos (o low carb) o las altas en proteínas y grasas (estilo cetogénica) son igual de efectivas que la restricción calórica para el manejo del peso y de los factores de riesgo cardiovascular.
Dieta basada en plantas
Las dietas basadas en plantas podrían no sólo mejorar la sintomatología de LES, sino también la pérdida de peso y el estado inflamatorio, al aumentar la ingesta de compuestos antiinflamatorios a través de los vegetales. Este tipo de dietas han demostrado beneficios más significativos para la pérdida de peso que las dietas no vegetarianas. La fibra y los ácidos grasos omega-3 se han relacionado con la reducción del estrés oxidativo y de la gravedad de la enfermedad.
Ciertas vitaminas antioxidantes, como la vitamina C y E también han demostrado eficacia para reducir el estrés oxidativo y las citocinas proinflamatorias.
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