Contenidos
- Síntomas de la enfermedad de Crohn
- Factores de riesgo de la enfermedad de Crohn
- Factores protectores
- Diagnóstico de la enfermedad de Crohn
- Microbiota en la enfermedad de Crohn
- La dieta para la enfermedad de Crohn
- Componentes dietéticos clave
- Consejos prácticos para el manejo de la enfermedad de Crohn
- Preguntas frecuentes
- Referencias bibliográficas
La enfermedad de Crohn (EC) es una forma de enfermerdad inflamatoria intestinal (EII), caracterizada por una inflamación crónica de las mucosas del tracto digestivo, desde la boca hasta el ano, pudiendo ocasionarse estenosis anal, fístulas y/o abcesos, por lo que se llega a comprometer gravemente la calidad de vida de las personas afectadas. Otro tipo de EII es la colitis ulcerosa y la EII no clasificada, siendo la EC la más común y en la que nos centraremos en este artículo.
Durante las últimas décadas la incidencia de EII ha aumentado notablemente en países industrializados, contribuyendo a la hipótesis de que la occidentalización del estilo de vida tiene relación con su aumento. Sin embargo, es posible plantear una dieta para la enfermedad de Crohn que ayude a reducir la sintomatología y manejar la enfermedad.
Síntomas de la enfermedad de Crohn
El curso natural de la enfermedad alterna brotes de actividad inflamatoria con períodos de remisión, por lo que una de las principales estrategias terapéuticas es aliviar la inflamación activa, mantener la tasa de remisión, reducir las recaídas y posibles cirugías. Cualquier tipo de EII no debe limitarse tan sólo al tracto digestivo, dado que muchos pacientes desarrollarán sintomatología extraintestinal (6 – 47%) pudiendo involucrar a cualquier órgano.
La sintomatología clásica de la enfermedad de Crohn incluye:
- Diarrea con moco o sangre o ambos
- Dolor abdominal
- Fiebre
- Náuseas y/o vómitos
- Pérdida de peso involuntaria
- Dolor perianal
- Signos clínicos de obstrucción intestinal
También existen otras manifestaciones extraintestinales, como artritis, anorexia, erupción cutánea y uveítis como las principales. Complicaciones más graves son la malabsorción de nutrientes, la desnutrición, manifestaciones extraintestinales como artralgias, lesiones dermatológicas y cáncer intestinal.
La fisiopatología de la enfermedad de Crohn está en continuo estudio y se desconoce con certeza, pero se cree que es debida a una interacción entre la predisposición genética del paciente junto con la exposición ambiental y diversos agentes infecciosos, que inducen la inflamación crónica del tracto gastrointestinal.
Uno de los mecanismos por los cuales se cree que la dieta contribuye al desarrollo de la enfermedad es debida a los componentes presentes en ciertos alimentos, así como un patrón de dieta Occidental o “Western Diet”, con un exceso de grasas animales, azúcares, ciertas proteínas del trigo, emulsificantes, maltodextrinas, dieta baja en fibra… entre otros.
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Factores de riesgo de la enfermedad de Crohn
- Predisposición genética individual.
- Infecciones gastrointestinales previas, como gastroenteritis infecciosas, que provocan una disbiosis intestinal con un mayor número de especies adhesivas a la mucosa del colon.
- Uso previo y recurrente de antibióticos.
- Fumar es uno de los factores relacionados con el estilo de vida más importantes, favorece un fenotipo fistulizante y estenosante y afecta al microbioma intestinal en pacientes con EC, presentándose una evolución más complicada de la enfermedad y una respuesta subóptima al tratamiento.
- Anticonceptivos orales. Un metaanálisis sugiere un vínculo entre la EC y el uso de anticonceptivos.
- Ingesta excesiva de azúcares refinados, proteínas animales (especialmente de carnes rojas y procesadas) y de hierro hemo. Las proteínas animales causan un aumento de la producción de metabolitos bacterianos y contribuyen a la pérdida de la función barrera.
- Elevado contenido en grasas trans y saturadas, por su potencial pro-inflamatorio y elevada capacidad de alterar la barrera intestinal.
Factores protectores
- Consumo moderado / alto de fibra dietética, especialmente de fibra fermentable, con el objetivo de estimular el crecimiento de bacterias productoras de ácidos grasos de cadena corta con potencial antiinflamatorio.
- Consumo moderado / alto de frutas y verduras.
- Elevado contenido en ácidos grasos omega-3.
- Ejercicio físico. Aporta beneficios no sólo para la salud, si no a nivel de la microbiota intestinal.
- Lactancia materna durante la infancia.
Ciertos micronutrientes derivados de la dieta, como el zinc, hierro y vitamina D pueden tener efectos moduladores de la inmunidad, de la función de la barrera intestinal y del estrés oxidativo.
Diagnóstico de la enfermedad de Crohn
El diagnóstico de la EC incluye una historia clínica exhaustiva, recogiendo posible sintomatología presente, infecciones intestinales previas o el uso de antiinflamatorios, un examen físico que pueda evaluar la presencia de manifestaciones extraintestinales de la enfermedad junto con estudios de imagen (endoscópicos e histológicos) y pruebas de laboratorio.
Microbiota en la enfermedad de Crohn
El estilo de vida y factores como la alimentación, tabaquismo, abuso de alcohol, ingesta de fibra y estrés crónico tienen una huella directa sobre el perfil microbiano intestinal. La composición de la microbiota depende de varios factores, como factores dietéticos, edad, genes, interacción entre las especias bacterianas presentes, uso de fármacos, estrés y tóxicos ambientales.
La disbiosis es la alteración de la composición de la microbiota. La disbiosis intestinal se observa de forma habitual en pacientes con EII, en la que se produce una alteración de la función de la barrera intestinal, inflamación y aumento de la permeabilidad, permitiendo el acceso de patógenos y predisponiendo a ciertas patologías.
La dieta tiene una influencia importante en el microbioma, en la permeabilidad intestinal y en el desarrollo de la inflamación intestinal. Una dieta de tipo Occidental conlleva un elevado consumo de grasas y sal, lo que provoca cambios microbianos asociados a la inflamación intestinal y conduce a una reducción de la capa de moco protector, aumentando la capacidad de ciertos patógenos de colonizar la mucosa e inducir inflamación.
Diversos estudios señalan que cambios en la composición de la microbiota junto con una reducción de la diversidad microbiana intervienen en la patogénesis de la EC, al participar en la disfunción de la barrera intestinal y generar una respuesta inmune patológica en personas con susceptibilidad genética. Un estudio reportó como una dieta rica en fibra provoca un aumento de la producción de ácidos grasos de cadena corta, promoviendo la homeostasis intestinal y mejorando la inflamación intestinal en pacientes con EC.
Se ha observado que individuos con enfermedad de Crohn tienen una reducción del género Firmicutes, Bifidobacterias y un aumento de enterobacterias, E.Coli, proteobacterias y fusobacterias. Éstas últimas son productoras de sulfuro a través de la fermentación de aminoácidos azufrados, sugiriendo que estos géneros podrían predecir la gravedad de la EC. En la EC recidivante se ha observado un aumento de la abundancia de enterobacterias.
Reequilibrar una microbiota dañada a través del enriquecimiento de bacterias antiinflamatorias, como F. Prausnitzii, puede ser una estrategia potencial para el tratamiento de EC. Otras cepas con propiedades antiinflamatorias son los Lactobacillus, algunas cepas de Bifidobacterium y una cepa de Streptococcus.
La dieta para la enfermedad de Crohn
Se debe tener en cuenta que la enfermedad de Crohn tiene una fase activa o de brote y una fase de remisión o asintomática, donde el abordaje nutricional y dietético será diferente y dependerá de la sintomatología presente y de los resultados de las pruebas médicas.
Se ha supuesto que diferentes tipos de dieta podrían mejorar la sintomatología gastrointestinal en pacientes con EC. Dietas a largo plazo con una mayor ingesta de alimentos vegetales frente a animales, como legumbres, verduras, frutas y frutos secos, lácteos fermentados bajos en grasa, consumo de pescado, evitar el alcohol, las carnes procesadas y grasas y los refrescos han demostrado prevenir procesos inflamatorios intestinales a través de la modulación de la microbiota. Una mala adherencia a estos factores se ha vinculado a un aumento del riesgo de EII.
Una adecuada intervención dietética puede tener un impacto positivo en la calidad de vida del paciente, en la sintomatología, en los marcadores inflamatorios y en la progresión de la enfermedad. Para el manejo de la EC se requiere una terapia tanto médica como dietética, y para ello el colectivo médico debe brindar y derivar un asesoramiento nutricional para cada paciente.
Dieta para la enfermedad de Crohn baja en FODMAP
La dieta baja en FODMAP (Oligosacáridos, di, monosacáridos y polioles fermentables) se trata de un tipo de alimentación que limita los oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables, que principalmente son carbohidratos de cadena corta que no se absorben en el intestino delgado de forma eficiente.
Se utiliza frecuentemente en pacientes con síndrome de intestino irritable (SII) debido a la presencia de sintomatología de hinchazón, dolor abdominal y diarreas. Una dieta baja en FODMAP con una buena adherencia puede mostrar una reducción de la sintomatología gastrointestinal, disminución del número de deposiciones diarreicas, de los marcadores inflamatorios y de calprotectina fecal, así como una mejor calidad de vida. Este tipo de dieta es altamente restrictiva, por lo que puede llegar a ser difícil de seguir y debe estar pautada por un período de tiempo concreto, por lo que se requiere un apoyo de un Dietista-Nutricionista.
La dieta baja en FODMAP puede estar acompañada de consecuencias negativas si es mantenida a largo plazo, al reducirse ciertos microorganismos beneficiosos del microbioma intestinal, y especialmente los generadores de butirato, un ácido graso de cadena corta clave para la salud del epitelio intestinal.
Dieta para la enfermedad de Crohn específica sin carbohidratos
Fue descrita inicialmente como una dieta para el tratamiento de la enfermedad celíaca y que se popularizó por Elaine Gottschall al tratar a su hija afecta de colitis ulcerosa. Se trata de una dieta rígida en la que se restringen los cereales, los azúcares, las verduras con almidón y la lactosa. Restringe todos los carbohidratos difíciles de digerir, ingiriendo aquellos fáciles de “romper”. Permite el consumo de carnes no procesadas, huevos, pescados, frutas y verduras sin almidones, lácteos fermentados bajos en grasas.
Dieta Mediterránea
El patrón de la Dieta Mediterránea está caracterizado por un patrón dietético basado en plantas, con una elevada ingesta de alimentos de origen vegetal, cereales no refinados, frutas, verduras, legumbres y aceite de oliva como grasa principal, consumo moderado / alto de pescados, consumo moderado de lácteos y bajo consumo de carnes, especialmente saturadas y carnes rojas. Este patrón dietético ha demostrado un bajo riesgo de EC debido a que tiene una mayor adherencia en los pacientes, mejora su calidad de vida y reduce la inflamación intestinal.
Un estudio reciente ha sugerido que la Dieta Mediterránea tiene una eficacia similar a la dieta con carbohidratos específicos en adultos con EC leve a moderada. Este patrón dietético además ha demostrado cambios favorables en el metaboloma y microbioma intestinal que participan en la reducción de la incidencia de enfermedades cardiometabólicas.
Dieta sin gluten
Numerosos pacientes informan una mejoría de la sintomatología intestinal y menor incidencia de brotes con la dieta para la enfermedad de Crohn sin gluten, aunque no se ha demostrado un efecto claro en la actividad de la enfermedad.
Dieta paleo
Este patrón dietético evita el consumo de alimentos procesados, azúcares refinados, legumbres, lácteos, granos y cereales, promoviendo el consumo de proteína animal alimentada con pasto, pescados salvajes, frutas, vegetales, frutos secos y grasas saturadas como la mantequilla. Actualmente no hay estudios que evalúen su eficacia en el tratamiento de la EII.
Componentes dietéticos clave
- Fibra dietética
La fibra dietética habitualmente se refiere a los carbohidratos no digeribles, que desde el punto de vista práctico se clasifica en fibra soluble e insoluble. Dependiendo de su composición, tendrá diferentes efectos sobre el microbioma intestinal, sobre el tiempo de tránsito, la función barrera y la absorción de nutrientes. La fibra soluble es altamente fermentable por las bacterias del colon, promoviendo una mayor diversidad bacteriana, el mantenimiento del epitelio intestinal y generando compuestos bioactivos.
Habitualmente el consumo de fibra por parte de los pacientes con EC suele ser menor que la de individuos sanos. Un bajo consumo de fibra dietética provoca el catabolismo de la capa mucosa intestinal, aumentando la permeabilidad y el paso de patógenos. La fibra que proviene de las frutas ha demostrado una reducción del riesgo de EC.
Diversos estudios han demostrado que la ingesta elevada de fibra a través de la dieta no sólo es segura si no efectiva para el mantenimiento de la remisión en pacientes con EC.
- Grasas
Las grasas de la dieta parece ser que juegan un papel en el desarrollo de la EC. Se ha encontrado una asociación entre los niveles totales de grasas, grasas saturadas y de grasas poliinsaturadas omega-6 con un mayor riesgo de recaídas. Los ácidos grasos (AG) saturados se encuentran en productos con grasas animales, como carnes, mantequillas y lácteos enteros. Cabe destacar que la dieta de tipo Occidental habitualmente es alta en AG omega-6 y baja en omega-3, lo que favorece el desarrollo de EII. Se ha demostrado que los ácidos grasos omega-3 tienen propiedades antiinflamatorias y han demostrado ser beneficiosas para múltiples enfermedades.
- Proteínas
Las dietas ricas en grasas y proteínas suelen ser comunes en países occidentales, lo que podría suponer un aumento de metabolitos como el amonio, indoles, fenoles y sulfuros potencialmente dañinos para el epitelio intestinal. Un estudio realizado en Francia con mujeres entre 40 – 65 años postuló que un aumento en el consumo de proteínas provenientes de carnes y pescados mostró un aumento del riesgo de enfermedad inflamatoria intestinal. Esta asociación no se encontró para el consumo de lácteos o huevos.
- Lácteos
Los productos lácteos contienen carbohidratos como la lactosa, proteínas animales y niveles variables de grasas saturadas, aunque también contienen micronutrientes interesantes como vitamina D, calcio, magnesio y fósforo. Parece ser que el consumo de lácteos puede tener un efecto protector sobre la EC, aunque se desconoce la dosis – respuesta.
- Aditivos
La dieta de tipo Occidental habitualmente es rica en aditivos y emulsionantes, que se adicionan a los alimentos para mejorar la textura y la vida útil. El consumo de ciertos emulsionantes se ha relacionado con una mayor incidencia de EII participando en la patogénesis de la inflamación intestinal.
Específicamente, la carboximetilcelulosa y el polisorbato-80 son dos de los emulsionantes más estudiados con potencial proinflamatorio. También se ha demostrado asociación entre la ingesta de azúcar y de edulcorantes artificiales como la sucralosa con el riesgo de EC, al promover la disbiosis en modelos animales.
- Vitamina D
Se ha sugerido que la deficiencia de vitamina D participa en el desarrollo de ciertas patologías, como la EC. Niveles séricos más bajos en pacientes con EC se han asociado a un mayor riesgo de gravedad de la enfermedad, mientras que niveles adecuados se asocian con un descenso del riesgo de infección por Clostridium difficile y cáncer de colon.
Se ha demostrado una tasa de recaídas inferior en pacientes que recibieron suplementación con vitamina D3. Se debe tener en cuenta que la deficiencia de vitamina D puede provocar la pérdida de densidad mineral ósea y una posterior enfermedad ósea de tipo metabólico.
- Hierro
Todos los pacientes con EII tienen un riesgo aumentado de anemia. Para su evaluación, se debe realizar un hemograma completo, ferritina, saturación de transferrina y proteína C reactiva, cada 6 – 12 meses en pacientes en fase de remisión y cada 3 meses en pacientes con enfermedad activa. En el caso de presentar una deficiencia, se deberá suplementar con hierro intravenoso u oral.
- Vitamina B12
La prevalencia de déficit de B12 en pacientes con EC oscila entre el 5,6 al 38%. La deficiencia de vitamina B12 puede estar infradiagnosticada debido a que las mediciones en sangre pueden sobreestimar las reservas corporales. Recordemos que esta vitamina se absorbe principalmente en el íleon terminal, por lo que pacientes con enfermedad ileal, resección ileal, inflamación o sobrecrecimiento bacteriano del íleon pueden experimentar un riesgo de déficit.
La sintomatología de déficit de B12 incluye fatiga, anemia, pérdida de apetito, pérdida de peso involuntaria y neuropatías a largo plazo.
La vitamina B12 junto con el hierro y la vitamina D suelen ser las deficiencias de micronutrientes más comunes debido a una inflamación crónica de la mucosa, la malabsorción intestinal, cambios en la capacidad de absorción y a las interacciones nutrientes – medicación, entre otras.
Otras deficiencias bioquímicas incluyen déficit de zinc, cobre, ácido fólico y vitaminas liposolubles. Se debe tener presente que el estado de estos micronutrientes variará en el caso de enfermedad activa. Es esta fase, al presentarse una mayor inflamación intestinal, disminuyen los niveles de zinc, folato y selenio.
- Uso de probióticos
Los probióticos son microorganismos vivos que, administrados en cantidades adecuadas, generan un beneficio en la salud del huésped mediante la modulación de la diversidad de la microbiota intestinal. Como he nombrado previamente, la alteración del microbioma intestinal es una posible causa de EII al generar disbiosis e inflamación. Por tanto, ciertos probióticos podrían tener potencial en el manejo de la EC, aunque actualmente la evidencia en la remisión o mantenimiento de la enfermedad es escasa.
Consejos prácticos para el manejo de la enfermedad de Crohn
No existe ninguna dieta específica para el manejo de la EII que se pueda recomendar de forma general, por lo que se aconsejará:
- Realizar controles médicos periódicos para detectar posible riesgo de malnutrición o desnutrición, además de evaluar si ha habido una pérdida de peso no intencionada, edemas, retención de líquidos… y realizar una evaluación bioquímica de marcadores como la vitamina D, vitamina B12 o hierro.
- Presta especial atención ante signos y síntomas de alarma, como pérdida de peso repentina, alteración en las deposiciones o la presencia de moco y/o sangre, fiebre, náuseas o vómitos.
- La gestión del estrés es de gran importancia. Para ello, utiliza técnicas para un adecuado manejo, como yoga, meditación o salir a pasear por la naturaleza.
- No hagas ninguna dieta restrictiva durante la fase de remisión.
- Mantén niveles óptimos de vitamina D y realiza exposición solar durante al menos 15 minutos al día.
- La dieta debe adaptarse según la tolerancia individual a los alimentos, con ayuda de un Dietista-Nutricionista.
- Si fumas, deja de fumar.
- No bebas alcohol.
Alimentación durante la fase asintomática de la enfermedad de Crohn
- Siempre que no exista contraindicación, se le recomendará seguir el patrón de una Dieta Mediterránea a todos los pacientes con EII. Este patrón dietético es rico en frutas y verduras frescas, grasas monoinsaturadas, carbohidratos complejos y proteínas magras y baja en ultraprocesados, azúcares y sal.
- Potencia el consumo de pescados blancos y carnes magras por encima de las carnes rojas y procesadas.
- Incluye alimentos ricos en omega-3, como fuentes de pescado azul o semillas de lino y chía. En algunos casos será necesario optar por la suplementación.
- Incluye lácteos preferentemente fermentados, como kéfir o yogur, por el contenido en microorganismos probióticos.
Preguntas frecuentes
¿Hay algún tipo de dieta que reduzca la tasa de brotes en adultos?
Hasta la fecha, ninguna dieta por sí sola ha demostrado de forma consistente la reducción de las tasas de remisiones. Una dieta baja en carnes rojas y procesadas puede reducir la tasa de brotes en el caso de la colitis ulcerosa, pero no se ha demostrado en la EC.
¿Qué debería comer en una fase de brote sintomático?
En el caso de brote con empeoramiento de la sintomatología gastrointestinal, inicialmente se enfatizará en una dieta baja en residuos y en fibra, y a medida que mejoran los síntomas reintroducir frutas, verduras frescas y fibra de tipo soluble.
Por tanto, deberás evitar los alimentos vegetales fibrosos, como las frutas y verduras crudas, masticar y cocinar bien los alimentos hasta conseguir una textura suave.
¿Debo evitar el gluten si tengo algún tipo de enfermedad inflamatoria intestinal?
Hasta la fecha, no hay evidencia consistente de la evitación del gluten en pacientes con EII, siempre y cuando no haya un diagnóstico de enfermedad celíaca o de sensibilidad al gluten.
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