Conteúdo
- O que é SIBO?
- Possíveis causas da SIBO
- Tipos de crescimento bacteriano excessivo e novas variantes
- Sintomas de SIBO, IMO e SIFO
- O que é que se observa nos testes laboratoriais?
- Diagnóstico de SIBO e IMO
- O que deves ter em conta antes de fazeres o teste do ar expirado?
- Tratamento da SIBO
- Terapia com ervas
- Referências bibliográficas
A SIBO é uma patologia digestiva que tem estado na moda nos últimos anos. Embora o número de casos tenha aumentado devido à maior frequência de factores de risco, a verdade é que muitas vezes o diagnóstico não é feito com precisão. A sintomatologia pode ser confusa, mas aqui vamos esclarecer tudo o que precisas de saber sobre esta doença. Vamos ao que interessa.
O que é SIBO?
O crescimento bacteriano Supercrescimento Bacteriano do Intestino Delgado ou mais conhecido como SIBO é uma síndrome heterogénea, caracterizada por um aumento do número e/ou tipo anormal de bactérias no intestino delgado associado a uma grande variedade de sintomas, que podem incluir
- Inchaço
- Flatulência
- Dor abdominal
- Náuseas
- Dispepsia
- Fadiga
- Diarreia
- Prisão de ventre
Embora a sua definição tenha sido amplamente debatida, o conceito principal é que o intestino delgado normal tem níveis mais baixos de colonização microbiana em comparação com o cólon. No caso da SIBO, este padrão é alterado.
A definição implica que deve haver um crescimento bacteriano excessivo mensurável no intestino delgado, resultando na sintomatologia específica. As bactérias caraterísticas do crescimento excessivo no intestino delgado são tipicamente Streptococcus, Staphylococcus, Bateroides e Lactobacillus. Entre os agentes patogénicos da família Enterobacteriaceae principalmente um aumento do número dos géneros Escherichia, Klebsiella e Proteus. Estes encontram-se normalmente no cólon, incluindo espécies gram-negativas predominantemente aeróbias e anaeróbias que fermentam hidratos de carbono e produzem gás.
Em vez disso, chamamos microbiota a todos os tipos de microrganismos (bactérias, archaea, vírus, fungos e protozoários) que permanecem no sistema digestivo.
Desde o final dos anos 90, tem havido um boom na investigação sobre a SIBO, incluindo estudos que ligam a SIBO a outras patologias, como a síndrome do intestino irritável (SII), a doença inflamatória intestinal (DII), a esclerose sistémica, os distúrbios da motilidade, a patologia hepática, como o fígado gordo ou a cirrose, e várias outras doenças.
Possíveis causas da SIBO
A etiologia é frequentemente muito complexa e pode estar associada a outros distúrbios e mecanismos de proteção do próprio corpo ou devido a outras condições, que estão associadas à SIBO.
No trato gastrointestinal, existem vários mecanismos responsáveis pela manutenção de um ambiente funcional com o objetivo de evitar o crescimento excessivo de bactérias, incluindo
- Secreção de ácido gástrico: A maioria das bactérias presentes nos alimentos não consegue sobreviver ao ácido gástrico, embora este possa ser alterado em determinadas condições clínicas.
- Ácidos biliares: Têm efeitos bactericidas e bacteriostáticos sobre algumas membranas bacterianas.
- Enzimas pancreáticas: Na parte mais proximal do intestino delgado, digere os produtos bacterianos. Uma digestão eficiente dos nutrientes não deixa substratos fermentáveis para as bactérias.
- Sistema imunitário: A imunidade da mucosa de todo o trato gastrointestinal é fundamental para a manutenção de uma microbiota estável, através da secreção de produtos antibacterianos, como as defensinas e as imunoglobulinas.
- Motilidade intestinalO sistema imunitário do intestino, através dos complexos motores migratórios interdigestivos, é responsável pelos movimentos peristálticos, que “limpam” o intestino dos produtos não digeridos da alimentação, bem como do excesso de bactérias durante os períodos de jejum. Este mecanismo actua a cada 90-120 minutos, pelo que quanto mais frequente for a ingestão, maior é a probabilidade de deterioração destes complexos.
- Válvula ileo-cecalÉ a junção entre o íleo terminal e o cólon direito. Por conseguinte, o seu bom funcionamento permite a passagem unidirecional do bolo alimentar, protegendo o intestino delgado dos movimentos de retrocesso da flora colónica para o intestino delgado e da consequente sintomatologia.
- Alterações na tua própria anatomia; que conduziria a uma estase e a uma maior exposição a bactérias no cólon. Pode dever-se a divertículos, a inflamação, como na doença de Crohn, ou a intervenções cirúrgicas, ressecções ou certos tipos de by-pass.
Uma deficiência ou perturbação de um ou mais destes mecanismos pode resultar na acumulação de bactérias no intestino delgado.
Factores de risco independentes
Além disso, foram também identificados factores de risco independentes para a SIBO, para além das próprias anomalias anatómicas, como a ação de alguns medicamentos que atrasam a motilidade intestinal (narcóticos, anticolinérgicos e antidiarreicos), uma situação de hipocloridria ou acloridria devido a cirurgia gastrite autoimune, uso de inibidores da bomba de protões (como o omeprazol) ou por dismotilidade do intestino delgado devido a uma doença subjacente, como a doença inflamatória intestinal, a doença celíaca e outras patologias como a esclerodermia.
Destes, 90% dos casos envolvem perturbações da motilidade do intestino delgado e pancreatite crónica.
A) Hipocloridria ou acloridria
A acidez gástrica desempenha um papel essencial na prevenção do crescimento excessivo de bactérias no trato gastrointestinal superior.
A hipocloridria ou acloridria é devida a uma secreção insuficiente de ácido gástrico devido a gastrite atrófica crónica ou à administração prolongada de medicamentos como os inibidores da bomba de protões (IBP), como o omeprazol. Estes fármacos são os medicamentos mais comuns para o tratamento da sintomatologia gastrointestinal, como a doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE), as úlceras e a dispepsia funcional. A utilização de IBP foi associada a um risco acrescido de desenvolvimento de SIBO, que pode causar um crescimento bacteriano excessivo no estômago e no duodeno. Os IBP não só aumentam a colonização bacteriana duodenal, como também aceleram o trânsito intestinal.
B) Síndrome do Intestino Irritável (SII)
A etiopatogénese da SII é ainda desconhecida. O SIBO é frequentemente encontrado em pessoas que preenchem os critérios da SII (30-85%). Neste caso, parece que o SIBO é o evento primário e a SII é secundária ao SIBO. Pimentel et al. encontrou resultados anormais no teste respiratório da lactulose em 84% dos pacientes com SII.
Embora a literatura não seja atualmente clara quanto à relevância do SIBO para a SII devido à natureza da sintomatologia de ambas as patologias. Vários autores concordam que o início da SII é precedido por uma gastroenterite infecciosa.
C) Doença celíaca
Uma vasta gama de 9 a 55% dos doentes foi diagnosticada com SIBO como uma complicação da doença celíaca. A prevalência de SIBO é elevada, especialmente em doentes que não respondem a uma dieta sem glúten e/ou são intolerantes à lactose.
Outros factores que influenciam
Outros exemplos são a associação da SIBO a patologias como a pancreatite crónica e a doença hepática.
Na pancreatite crónica, os factores relevantes incluem a perda de enzimas pancreáticas, uma diminuição da motilidade intestinal desencadeada por um processo inflamatório, devido à obstrução intestinal ou à utilização de determinados medicamentos que impedem uma motilidade intestinal adequada.
A prevalência de SIBO na doença hepática crónica situa-se entre 36 e 68%. Na cirrose hepática, a SIBO tem sido associada a um aumento da prevalência de encefalopatia hepática, endotoxemia e peritonite.
A SIBO, na maioria dos doentes, não é causada por uma única estirpe bacteriana, mas existe uma extensão de bactérias do cólon para o intestino delgado. Menos frequentemente, a quantidade “normal” de bactérias no intestino delgado está aumentada.
EA SIBO pode ser acompanhada de sintomas de má absorção, como a má digestão. Isto deve-se ao facto de as bactérias poderem interferir significativamente com as acções enzimáticas, a absorção e o metabolismo. Devido à lesão da borda em escova dos enterócitos, a atividade dos dissacarídeos pode estar diminuída. Se as bactérias metabolizarem simultaneamente frutose, lactose e sorbitol, pode ocorrer má absorção de frutose, lactose e sorbitol.
Tipos de crescimento bacteriano excessivo e novas variantes
Podem distinguir-se três manifestações clínicas possíveis:
- Crescimento excessivo de bactérias produtoras de hidrogénio (SIBO-H).
- Crescimento excessivo de arqueias metanogénicas produtoras de metano (IMO ou SIBO-M).
- Crescimento excessivo de bactérias produtoras de sulfureto de hidrogénio ou redutoras de enxofre (SIBO-S).
As novas variantes incluem:
- Sobrecrescimento bacteriano do intestino grosso (LIBO): Este é atualmente um conceito pouco estudado.
- Crescimento excessivo de fungos no intestino delgado (SIFO)
Sintomas de SIBO, IMO e SIFO
A sintomatologia pode ser muito diversa, dependendo da gravidade ou da existência de uma doença primária subjacente.
A SIBO pode ser clinicamente assintomática ou assemelhar-se à SII com determinados sintomas inespecíficos, como inchaço, flatulência, desconforto ou dor abdominal, especialmente após as refeições principais, bem como digestão pesada, com azia, refluxo ou dispepsia, juntamente com alterações do trânsito intestinal, como diarreia ou obstipação ou alternância de ambos.
Em casos mais graves, podes ter sintomas de:
- Malabsorção (frutose, lactose, sorbitol, frutanos…)
- Perda de peso
- Esteatorreia ou fezes gordurosas
- Desnutrição de nutrientes secundária a má absorção
- Manifestações cutâneas, como rosácea ou artralgia
- Deficiências nutricionais: como anemia, deficiência de vitamina D, deficiência de vitamina B12, deficiência de folato…
Sintomatologia da OMI
Na IMO, a methanobrevibacter smithii é normalmente o microrganismo dominante, devido a um crescimento excessivo de archaea no cólon. Estas bactérias utilizam o hidrogénio produzido no intestino após a fermentação dos hidratos de carbono.
Os estudos mostram uma forte correlação entre a produção de metano e a SII com obstipação, sendo os níveis de metano exalado diretamente proporcionais ao grau de obstipação. Para além da obstipação, os doentes com OMI podem apresentar inchaço. dor abdominal e diminuição da motilidade intestinal. Em geral, apresentam sintomas e condições clínicas diferentes dos pacientes com SIBO, com menor probabilidade de deficiência de vitamina B12.
Sintomatologia da SII
A sintomatologia pode ser muito diversa, semelhante à da SIBO, e pode incluir arrotos, indigestão, gases, diarreia aquosa ou diarreia com muco, inchaço ou dor abdominal intensa.
- A SIBO e a SIFO podem coexistir na mesma pessoa. Um estudo mostrou que 70% dos indivíduos saudáveis tinham Candida albicans no estômago e no intestino delgado em concentrações de 10 2 CFU/ml, embora não se saiba se isto é relevante para indivíduos que apresentam sintomatologia gastrointestinal. O teste de cultura de fezes para Candida não consegue diagnosticar a SIFO, mas parece que o diagnóstico deve ser efectuado por aspiração jejunal.
- Em termos de tratamento, algumas estirpes de Candida podem ser resistentes aos antifúngicos convencionais (-azóis). É necessária mais investigação para este subgrupo.
O que é que se observa nos testes laboratoriais?
As análises laboratoriais podem revelar:
- Níveis baixos de B12 (cobalamina): Quando consumida por microrganismos aeróbios/anaeróbios, má absorção por ligação competitiva.
- Aumento do ácido fólico (B9): Devido a uma síntese excessiva (E.Coli, Bacteroides) ou devido ao consumo bacteriano (Lactobacillus).
- Anemia por deficiência de ferro
- Deficiência de cálcio e magnésio
- Deficiência de tiamina (B1) e nicotinamida (B3); devido à ingestão de bactérias
- Deficiência de vitaminas lipossolúveis; devido à desconjugação dos ácidos biliares, levando a esteatorreia:
- Diminuição dos níveis séricos de vitamina A e b-carotenos (precursores)
- A deficiência de vitamina D é rara
Diagnóstico de SIBO e IMO
É obrigatório considerar a SIBO quando se trata de um doente com queixas abdominais complexas e inespecíficas, como diarreia, dor abdominal, má digestão ou sintomas de má absorção.
Padrão de ouro
O padrão de ouro no diagnóstico destas patologias é a aspiração endoscópica do conteúdo jejunal. Uma concentração de mais de 10 3 CFU/mL indicaria a presença de SIBO. No entanto, este teste não é utilizado devido à sua natureza invasiva e ao seu elevado custo.
Testes de respiração
A medição quantitativa do hidrogénio e/ou metano no ar expirado é um teste barato, não invasivo, fácil e amplamente disponível. A premissa destes testes é que as células humanas são incapazes de produzir estes gases, pelo que, se forem detectados, devem provir de outra fonte, como a fermentação de hidratos de carbono por certos tipos de micróbios no intestino, a sua subsequente absorção na corrente sanguínea e a exalação através dos pulmões.
Após a ingestão de uma carga de hidratos de carbono, normalmente glucose ou lactulose, e a subsequente exposição a bactérias, o açúcar é rapidamente fermentado para produzir hidrogénio juntamente com ácidos gordos de cadeia curta. Paralelamente, as bactérias arqueas metanogénicas utilizam o hidrogénio como substrato para produzir metano.
- Uma concentração de metano ≥ 10ppm em qualquer altura do teste é indicativo de colonização com metanogénios (archaea), que podem crescer demasiado no cólon e não estar apenas presentes no intestino delgado. Com isto, foi proposto um novo termo: Intestinal Methanogen Overgrowth (IMO) para metanogénios em vez de SIBO.
- Um aumento das concentrações de hidrogénio concentrações de hidrogénio de ≥ 20ppm em relação à linha de base entre 90 e 120 minutos após a ingestão de hidratos de carbono é diagnóstico de SIBO.
O que deves ter em conta antes de fazeres o teste do ar expirado?
- Não tomes antibióticos 4 semanas antes do teste.
- Evita laxantes e agentes promotores de motilidade pelo menos uma semana antes.
- Evita a limpeza do cólon com 4 semanas de antecedência
- Evita os inibidores da bomba de protões pelo menos uma semana antes
- Jejua durante 8 a 12 horas
- Evita fumar ou fazer exercício físico 30 minutos antes e durante o teste.
- No dia anterior ao teste, evita os hidratos de carbono complexos e os produtos lácteos. Dá prioridade aos alimentos proteicos (ovos, carne, peixe), bem como ao arroz branco ou ao pão branco.
Técnicas mais recentes
Reconheceu-se que os testes alimentares actuais têm baixa sensibilidade e especificidade e que são necessários mais estudos de validação para os normalizar.
O teste respiratório da lactulose tem sido criticado por apresentar valores falsos positivos em doentes com trânsito acelerado e fermentação do cólon em alguns indivíduos. Em relação ao teste da glucose, tem sido criticado porque é absorvido no duodeno proximal, tendo baixa sensibilidade para a deteção de SIBO distal.
Uma atualização tecnológica é a ingestão de cápsulas orais, capazes de medir o hidrogénio e o CO2 in vivo após a ingestão de uma refeição rica em hidratos de carbono pode constituir uma alternativa às técnicas actuais. Outra tecnologia em desenvolvimento é a utilização da ingestão de cápsulas para detetar bactérias no intestino delgado, avaliando de forma direta e precisa a SIBO.
Tratamento da SIBO
A utilização de antibióticos tem sido a primeira linha de tratamento na SIBO, embora antes de considerar a terapêutica antibiótica, devido às consequências do uso indevido de antibióticos (desenvolvimento de bactérias resistentes, reacções adversas e infecções oportunistas), o ideal seja fazer um diagnóstico adequado em cada caso. O tratamento atual mais avançado é um curso curto de antibióticos durante 10-14 dias. O antibiótico de escolha é geralmente a rifaximina, com uma eficácia de 61-78%, seguida de amoxicilina-clavulanato, ciprofloxacina, metronidazol ou neomicina.
Para o tratamento da OMI, a recomendação é a utilização simultânea de dois antibióticos: Rifaximina + Neomicina, com uma redução indetetável dos níveis de metano em 87% dos casos.
Dieta
O principal objetivo da dieta é reduzir a proporção de produtos fermentáveis, o que implica uma grande redução da fibra, evitando os polióis e os edulcorantes fermentáveis como a sucralose e os prebióticos como a inulina.
Esta abordagem alimentar baseia-se na utilização da dieta baixa em FODMAP. dieta baixa em FODMAP (oligossacáridos, dissacáridos, monossacáridos e polióis fermentáveis), que foi associada a uma diminuição dos produtos de fermentação, afectando diretamente o microbiota intestinal.
É de salientar que os doentes com SIBO têm uma elevada prevalência de intolerância a outros hidratos de carbono, como a lactose, a frutose e os frutanos, pelo que a restrição alimentar através de um FODMAP melhorará a sintomatologia.
Mas uma dieta baixa em FODMAP pode ter consequências ao nível da microbiota, levando a uma diminuição e/ou alteração de certos grupos de microrganismos, o que pode criar um ambiente menos favorável ao crescimento de bactérias benéficas.
A sintomatologia melhora geralmente, embora a chave para o sucesso deste tipo de alimentação restritiva esteja na educação dietética do médico, manter uma alimentação regular, evitando as grandes refeições, reduzir a ingestão de gorduras, fibras e alimentos que produzem gases.
Esta dieta mostrou uma redução da gravidade dos sintomas, com um aumento do número e da diversidade de actinobactérias e uma ligeira diminuição da produção de hidrogénio.
Outra opção é a dieta elementar, que consiste na administração oral de micronutrientes pré-digeridos para aliviar os sintomas da SIBO. Estes compostos são absorvidos na primeira porção do intestino delgado, limitando assim a sua entrega à porção mais distal. No entanto, estas dietas não são muito sustentáveis.
Probióticos
Outros estudos mostram que o uso de probióticos pode ser indicado na terapia da SIBO devido à sua capacidade de alterar de forma benéfica a composição do microbioma intestinal. No entanto, atualmente, ainda não existe uma terapia padronizada para o uso específico de probióticos, uma vez que a estirpe e a dosagem variaram em vários ensaios clínicos. Numerosos estudos apoiam a sua utilização em conjunto com a terapia antibiótica para o tratamento e erradicação da SIBO, especialmente no caso da SIBO-H.
Os probióticos competem com os nutrientes a nível intestinal, inibindo a colonização de vários tipos de bactérias, mostrando uma melhoria no sistema imunitário e na produção de anti-toxinas.
Os probióticos incluem várias espécies do género Lactobacillus, Saccharomyces e Bifidobacterium.
Terapia com ervas
Os remédios à base de plantas, bem como os suplementos nutracêuticos, são a alternativa complementar para o alívio dos sintomas e a gestão da SIBO. O mecanismo de ação da terapia à base de plantas deve-se às suas múltiplas actividades antimicrobianas e acredita-se que podem ser tão eficazes como a terapia com antibióticos.
Algumas das terapias à base de plantas são:
- Absinto ou Artemisia absinthium; pelas suas propriedades antimicrobianas e anti-inflamatórias importantes na patogénese da SIBO.
- Bálsamo de limão: Efeitos ansiolíticos e antidepressivos
- Raiz de CoptisEfeitos inibidores de crescimento em bactérias humanas
- Óleo essencial de tomilho vermelhoInibe o crescimento de E.Coli O157:H7 e S.Aureus.
- Extrato de raiz de bérberis da Índia, ou Berberis aristataberberina, com efeitos antimicrobianos, anti-inflamatórios e antidiarreicos.
- Cavalinha ou Equisetum Arvense L. pelo seu espetro de elevado efeito antimicrobiano contra vários agentes patogénicos entéricos, tais como S.Aureus, E.Coli, Klebsiella Pneumoniae, P. Aeruginosa, Salmonella enteridis e os fungos Aspergillus Niger e Candida Albicans.
- Thymus ou Thymus vulgarispela sua potente ação antimicrobiana e anti-inflamatória
- Óleo de orégãosque inibe o crescimento de várias espécies de estafilococos, incluindo o S. Aureus.
Outros compostos utilizados são o extrato de alho, o cominho preto, o cravinho e a canela.
Num estudo realizado por Nickles et al verificaram que a terapia com uma mistura de várias ervas em indivíduos diagnosticados com SIBO-M e SIBO-H através do teste da lactulose foi tão eficaz como o tratamento com rifaximina.
Devido ao grande número de terapias actuais à base de plantas, são necessários mais estudos no futuro com o objetivo de uniformizar o tratamento.
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