El cáncer es una de las enfermedades crónicas más temidas en la era moderna y una de las más letales por detrás de las de origen cardiovascular. Aunque está bastante determinado por la genética, los hábitos de vida pueden influir de manera significativa sobre el riesgo de desarrollar la patología y sobre su pronóstico.
En los últimos años la medicina ha avanzado mucho en el tratamiento de un gran número de cánceres diferentes, siendo cada uno de ellos especiales por presentar características específicas diferentes. Tanto los nuevos mecanismos quirúrgicos de limpieza como la farmacología actual permiten incrementar la esperanza de vida y la tasa de curación. En los últimos años se ha hablado de una posible vacuna experimental que pueda realmente acabar con el cáncer. ¿Pero cómo de lejos estamos de algo así?
Epidemiología del cáncer
Empecemos poniendo algunos datos sobre la mesa. Los cánceres más frecuentes en el mundo son:
- Pulmón
- Mama
- Colorrectal
- Próstata
- Estómago
En los países de renta más alta existe una mayor incidencia determinada por los cribados frecuentes, lo que aumenta el diagnóstico. Pero la mortalidad relativa aquí es más baja en comparación con los países de renta media o pobres, donde el diagnóstico temprano baja y la enfermedad se vuelve más letal.
Hablaos de una patología que se vuelve más frecuente con la edad y que depende en gran medida de factores de riesgo modificables como el tabaco, el alcohol, la dieta y la obesidad, la actividad física, las infecciones y la exposición ambiental a contaminantes como el radón. En líneas generales se estima que el 40 % de los cánceres son prevenibles.
Fisiopatología del cáncer
El cáncer se desarrolla cuando una célula prolifera cuando no debe o cuando no muere en el momento en el que debería de hacerlo. Acumula una serie de mutaciones sin repararlas e interactúa con su entorno para sobrevivir y diseminarse. La célula mutada gana ventaja y se expande con rapidez, acumulando progresivamente más y más alteraciones.
Existen 2 tipos de alteraciones moleculares: las genéticas y las epigenéticas. La primeras son mutaciones puntuales, deleciones o translocaciones cromosómicas mientras que las segundas se basan en modificaciones de histonas, en alteraciones microARN o en metilación aberrante del ADN.
Hay una serie de genes clave implicados en estos procesos. Los primeros son los oncogenes, que aceleran el proceso. Son versiones activadas de genes normales que producen una señal de crecimiento constante. Al mismo tiempo tiene que darse un fallo en los genes supresores tumorales, ya que estos inhiben la proliferación induciendo apoptosis. También se detectan fallos en los genes de reparación del ADN, que son los encargados de mantener la estabilidad genómica.
Digamos por lo tanto que el cáncer se desarrolla a partir de 2 mecanismos básicos. Uno que potencia la replicación celular de elementos malignos y otro que desactiva las defensas naturales del organismo contra estos fenómenos.
Pero es importante entender que el tumor no actúa solo. Se ayuda de fibroblastos, macrófagos, células endoteliales y citoquinas inflamatorias para desarrollarse. Esto le permite utilizar el entorno a favor para crecer, favoreciendo la creación de vasos sanguíneos a su alrededor para secuestrar nutrientes (angiogénesis) y permitiéndole expandirse a otros tejidos (metástasis).
Tratamientos en la actualidad
A día de hoy no existe un tratamiento único universal contra el cáncer. La eficacia dependerá del tipo de tumor, del estadio, del perfil molecular y del paciente. No obstante, es frecuente efectuar una cirugía oncológica que extirpe el tumor, al menos cuando la enfermedad todavía no ha sido diseminada.
Se aplica también radioterapia, que presenta un control local potente. Se emplea como tratamiento único o como adyuvante antes y después de la cirugía. Las técnicas modernas permiten una mayor precisión y reducen la toxidad. Un ejemplo sería la radioterapia estereotáxica corporal, que permite un control local comparable a la cirugía cuando se trata de tumores pequeños.
Lo que hace la radioterapia es generar un daño letal en el ADN de las células tumorales, superando su capacidad de reparación. Se aplica una radiación ionizante que rompe la doble cadena y los enlaces fosfodiéster, ionizando también el agua intracelular para amplificar la toxicidad. Básicamente se intenta llenar el tumor de radicales libres que impidan su supervivencia.
La quimioterapia también es protagonista en muchos casos, ya que hay ciertos tumores que son muy sensibles a fármacos. También es útil cuando la enfermedad no está localizada y se ha diseminado, aunque siempre se presenta la limitación de las posibles resistencias. No todas las células malignas responden a los medicamentos.
Normalmente se emplean agentes aquilantes que provocan daño directo sobre el ADN tumoral. El cisplatino y el carboplatino son los más conocidos. Forman enlaces cruzados en el ADN e impiden su replicación. También existen antimetabolitos como la capecitabina que inhiben enzimas clave para la síntesis de nucleótidos, impidiendo a las células malignas reproducirse. El problema es que es poco selectiva y genera daño en el ADN de células normales también.
Pero realmente la mayor innovación en cuanto al tratamiento radica en las terapias dirigidas. Estas atacan alteraciones moleculares concretas del tumor. Son muy selectivas y presentan una toxicidad más baja, aunque solo funcionan si las células cancerosas tienen la diana. Inhiben vías de crecimiento, bloquean la angiogénesis y rompen quinasas específicas.
Hay que destacar también el papel de la inmunoterapia, la revolución de la última década. Esta no ataca propiamente al tumor, sino que activa de nuevo las vías de defensa del organismo que comentábamos anteriormente, y que han fallado. Permitió cambiar el pronóstico de tumores que antes eran intratables y resulta especialmente eficaz en melanoma, cáncer de pulmón y de riñón.
¿Por qué todavía muere la gente de cáncer?
Uno de los principales problemas de los tumores es que muchos de ellos no dan síntomas hasta fases avanzadas. Cuando se descubren se han diseminado, y en los casos de metástasis la curación es más bien excepcional. Una solución ante este problema es el cribado masivo, pero en la práctica no llega a todo el mundo o no se buscan todos los tipos de cáncer existentes.
Generalmente el tumor que mata no es el primario, si no las metástasis. Estos son clones más resistentes que han conseguido adaptarse y que escapan completamente del sistema inmune. Aunque contamos con tratamientos que reducen la carga, no llegan a erradicar el problema completamente. Por ello uno de los objetivos para los próximos años es conseguir llegar a controlar la metástasis.
Pero además hay otro problema, y es la alta heterogeneidad de los tumores. Cada uno tiene una particularidad diferente y todavía hay tipos que se escapan a los tratamientos actuales. Incluso funcionando, puede que estos no terminen completamente con las células malignas y se generen resistencias que vuelvan a dar problemas en un futuro. Al final hablamos de un enemigo con una alta capacidad de adaptación y de supervivencia.
Hay que sumarle que el microambiente creado en el organismo protege el tumor. Se genera una situación de hipoxia que provoca la resistencia a muchos tratamientos radiológicos y se reúnen fibroblastos que permiten a las células malignas refugiarse ante amenazas. Hay barreras físicas y químicas frente a los fármacos.
Y por último hay que destacar que no todos los tumores tienen una diana. Hablamos de un elemento biológico que pueda dirigir al fármaco para que este actúe con precisión, mejorando su eficiencia y reduciendo su toxicidad. En estos casos es más difícil encontrar un tratamiento que consiga barrer las células cancerígenas, limitando el poder de curación.
¿Cómo de cerca estamos de curar el cáncer?
El problema principal del cáncer es que no es una enfermedad, sino un conjunto de más de 200 distintas. Hay una gran heterogeneidad intra tumoral, lo que provoca que sean precisos diferentes tratamientos en cada caso. Además las células malignas tienen una excelente capacidad de adaptación y pueden volverse resistentes con su evolución.
A día de hoy se curan tumores localizados, algunos hematológicos, subgrupos con dianas moleculares muy claras o casos selecionados con inmunoterapia. Pero todavía existen variaciones que no responden a los tratamientos existentes (artículo).
Es cierto que en los últimos años la oncología ha incrementado su nivel de precisión, tratando la alteración genética en lugar del órgano afectado. La inmunoterapia por su parte permite alargar la vida del paciente provocando que el tumor desaparezca y no vuelva tras años (estudio). Pero sigue existiendo un gran muro, y es la metástasis.
La mayoría de las muertes por cáncer ocurren por la diseminación sistémica del mismo. Se generan microambientes protectores en diferentes puntos del organismo y un escape frente a la inmunidad natural. Por lo tanto uno de los puntos de inflexión para lograr la cura del cáncer sería el control de este proceso de metástasis.
En la actualidad este problema rara vez se cura. Solamente se consigue controlar y una remisión larga en el mejor de los casos. El problema es que se desarrollan clones más resistentes y que se adaptan a otros órganos, interactuando con un microambiente protector. Escapan del sistema inmune.
Lo que se aplica es una quimioterapia en conjunción con terapias dirigidas cuando hay dianas. También inmunoterapia para promover una mejor respuesta del organismo. El objetivo es reducir la carga tumoral y prolongar la supervivencia, al tiempo que se mantiene la calidad de vida. Aun así, en algunos tumores como el melanoma, el de pulmón o el de riñón se han llegado a observar respuestas profundas y pacientes que no recaen tras años. Pero solo responde una fracción de los mismos.
De todos modos, hay varios tratamientos experimentales prometedores (artículo). La inmunoterapia de nueva generación es capaz de promover anticuerpos bioespecíficos y activadores de células NK que actúan contra el tumor. También se desarrollan vacunas personalizadas contra ciertos antígenos.
Se busca también atacar al microambiente metastásico a través de la inhibición de fibroblastos tumorales, modulando los macrófagos y bloqueando señales pro metastásicas.
Pero sin duda uno de los puntos clave es el diagnóstico temprano. La biopsia líquida, el análisis del ADN tumoral circulante y los avances de la IA permitirán detección subclínica, algo que aumentará las probabilidades de curación.
La importancia de la prevención
Aunque es posible que algún día (esperemos que en la próxima década) se logre curar el cáncer, la mejor manera de combatir esta enfermedad sigue siendo la prevención. Estamos ante una patología que depende en gran medida de los hábitos de vida. Solamente evitando el tabaco, el alcohol, la exposición a la luz artificial durante la noche y los tóxicos presentes en ciertos comestibles ya reducimos en gran medida el riesgo de que se llegue a desarrollar.
Además el músculo protege en gran medida frente a la formación de tumores. También los vegetales y los antioxidantes en general. Mantener un correcto balance inflamatorio y conseguir dormir bien por las noches es primordial para garantizar una buena calidad de vida con menor incidencia de dicha enfermedad.
Incluso una vez detectado el tumor la promoción de los buenos hábitos sigue siendo crucial para incrementar la supervivencia. Se han documentado casos de tumores con metástasis cuya progresión se ha frenado al cortar los carbohidratos de la dieta, aunque hablamos de casos especiales muy glucodependientes. En cualquier caso, una correcta suplementación y una dieta adecuada al paciente son cruciales para incrementar la eficiencia de la farmacología y lograr un mejor pronóstico.
