El ciclo menstrual es un signo vital reproductivo y nos da muchísima información sobre el estado de salud, desde un posible desequilibrio a nivel hormonal o un posible embarazo. La amenorrea hipotalámica puede generar una alteración en el mismo, lo que provoca consecuencias sobre la fisiología en un futuro.
Sin embargo, es una condición bastante normalizada, sobre todo en mujeres deportistas. Hay que tener en cuenta que con una correcta adaptación de las cargas y nutrición se puede evitar, mejorando así la salud de la mujer y garantizando la prevención en el envejecimiento.
¿Qué es la amenorrea hipotalámica funcional? ¿Cuáles son sus síntomas?
Se trata de un trastorno causado por la supresión del eje hipotalámico-hipofisiario-ovárico. El término “funcional” implica que la mejora de los factores causales restaurará la funcionalidad ovulatoria, por lo que se trata de un trastorno reversible. Resulta en una deficiencia de estrógenos, que juegan un papel importante en numerosos sistemas del organismo: cardíaco, esquelético, psicológico y reproductivo.
Debemos tener en cuenta que para conseguir un patrón de ovulación y menstruación normales se requiere la pulsatilidad de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y de la hormona luteinizante (LH). Por tanto, al suprimirse la GnRH en el eje hipotalámico-hipófisis-ovario, resultará en unos niveles reducidos de la hormona estimulante del folículo (FSH) y por ende, de la LH liberadas en la hipófisis. Dado que este mecanismo se encuentra alterado, las células de la granulosa ovárica no reciben las señales para producir estrógenos (estradiol). Si no se produce todo lo anterior, no habrá un engrosamiento del endometrio y con ello, no habrá sangrado.
Además de esto, puede darse una una alteración del eje tiroideo, observándose niveles bajos o normales de tirotropina (TSH), mayores niveles de triyodotironina reversa (T3R) y niveles bajos de triyodotironina (T3).
¿En qué mujeres es más frecuente?
Su incidencia es mucho mayor en mujeres atletas, donde DeSouza estimó que “casi el 50% de las mujeres que realizan algún tipo de actividad física de forma regular experimentan trastornos menstruales sutiles, mientras que un 30% pueden tener amenorrea”.
Por tanto, la sintomatología más clara y principal es la ausencia de menstruación (previamente regular) durante 3 meses o la ausencia (previamente irregular) durante 6 meses, lo que justifica su posterior evaluación por parte de tu ginecólogo y un adecuado abordaje nutricional. Aunque no se debe tener en cuenta únicamente la amenorrea, dado que va acompañada de múltiples consecuencias fisiológicas que inicialmente no son objetivables, por lo que se necesita realizar un estudio más profundo y detallado.
Mantener la correcta funcionalidad del eje hipotalámico-hipofisiario-ovárico es un proceso energéticamente muy costoso para el organismo, por lo que si hay un mayor gasto de energía y una ingesta calórica insuficiente, el organismo entra en “alerta temporal” y deja de gastar energía en la reproducción.
¿Por qué se produce la amenorrea hipotalámica?
La condición de amenorrea se puede clasificar en tres tipos según la causa primaria: estrés psicosocial, alimentación desordenada / restrictiva o en caso de ejercicio físico excesivo. En muchos casos, puede ser la combinación de más de una de estas etiologías, con un cierto papel para la predisposición genética o epigenética.
Un estado de baja disponibilidad energética puede deberse a un gasto de energía excesivo (demasiado ejercicio, estado hipermetabólico) y/o a una baja ingesta calórica (restricción de alimentos), inhibiéndose el eje hipotálamo-hipófisis-ovario.
Esta situación comporta no sólo a una situación de infertilidad, sino a la pérdida de densidad mineral ósea a largo plazo, con riesgo de osteopenia y osteoporosis si no se logra identificar y revertir a tiempo.
¿Por qué se pierde masa ósea?
Como he nombrado previamente, la amenorrea hipotalámica ejerce una influencia negativa sobre el sistema esquelético, por lo que se interrumpe la capacidad de lograr la máxima masa ósea, es decir, la mayor cantidad de tejido óseo que se puede alcanzar. Habitualmente, esto ocurre sobre los 30 años. Pero la masa ósea se forma durante la pubertad a través de la influencia de factores genéticos y del estilo de vida. Por lo que si la situación de amenorrea se produce en una mujer en etapa de crecimiento, el pico de masa ósea puede verse comprometido.
La situación de amenorrea conlleva un déficit de estrógenos, que activan la remodelación y estimulación ósea y evitan la resorción ósea. Junto con la hormona del crecimiento (GH), el factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1), un adecuado balance energético y un aporte suficiente de micronutrientes, tienen un papel clave en el crecimiento y acumulación de masa ósea. Si la situación de hipo-estrogenismo se mantiene en el tiempo se asocia con osteopenia y mayor riesgo de osteoporosis.
¿Qué se debe evaluar?
Debemos incluir una historia clínica detallada, en la que se incluya un patrón menstrual actual o previo (en el caso que hubiera), hábitos alimenticios, número de ingestas diarias, tipo, duración y frecuencia de los entrenamientos, factores estresores (trabajo, entrenamiento, etc), cambios de peso corporal, uso de medicamentos / suplementos, posibles lesiones o fracturas previas, enfermedades actuales y estado actual de salud, con la posibilidad de pedir pruebas bioquímicas u otros exámenes correspondientes.
A nivel antropométrico, se debe realizar una evaluación completa con BIA o antropometría. También tener en cuenta el IMC, los pliegues cutáneos, circunferencias y % masa grasa y masa libre de grasa.
Si hace más de seis meses que no hay menstruación, se debe evaluar la masa ósea mediante DXA, y más aún cuando ha habido antecedentes de fracturas por estrés. En ella, los resultados se establecerán según el rango obtenido como “normal”, “osteopenia” u “osteoporosis”.
Parámetros bioquímicos alterados en la amenorrea hipotalámica
A nivel bioquímico podemos encontrar los siguientes parámetros, aunque dependiendo del caso podrán estar dentro del rango normal.
- 17-hidroxiprogesterona, DHEA-S: Normal
- Estradiol: Bajo o normal pero dentro del límite bajo (<50 pg/ml)
- FSH: Baja o normal, pero en rangos de límite bajo (<10 mUI/ml)
- LH: Baja o normal, pero en rangos de límite bajo (<10 mUI/ml)
- Ratio FSH / LH = 1
- Prolactina: Normal o baja
- Testosterona: Normal o baja
- TSH: Normal o baja
- Cortisol de 24h: Elevado
- Antimulleriana: Normal
Además, deberemos tener en cuenta otros parámetros, como los valores del hemograma (ver si hay anemia u otras alteraciones) y recuento de linfocitos, así como minerales como el Zinc o magnesio, vitamina B12, folato y parámetros relacionados con el metabolismo del hierro.
Impacto del estrés psicosocial
La exposición al estrés aumenta la activación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, aumentando la secreción de corticotropina y cortisol. Los glucocorticoides (como el cortisol) actúan inhibiendo el eje hipotálamo-hipófisis-ovario mediante la inhibición de la síntesis y secreción de GnRH. Por tanto, esperaremos encontrar niveles elevados de cortisol en sangre al realizar la analítica.
No hagas ayuno si tienes amenorrea hipotalámica
Pongamos un caso de diagnóstico de amenorrea hipotalámica por un gasto energético alto debido al ejercicio muy elevado, pero llevando una alimentación aparentemente adecuada. Es decir:
- Alimentación: Ingesta de 1800 kcal con un adecuado aporte de macros
- Gasto energético secundario al deporte: 2400 – 2500 kcal
Si esto se mantiene en el tiempo, hay un claro desbalance energético de -600 o -700 kcal diarias, lo que a largo plazo podría suponer una pérdida de peso significativa, pero paralelamente, una pérdida de % grasa, masa muscular y muy a largo plazo, afectación ósea.
Ahora, presuponemos que partimos con un % de masa grasa muy bajo (12 – 14%). Si aun llevando una alimentación “aparentemente correcta” el desbalance energético continúa siendo significativo, la situación se empeora.
Por tanto, si se hace entrenamiento en ayunas (carrera de 12k o una sesión de CrossFit, que son deportes que requieren mayor cantidad de glucosa), se disminuye el aporte energético total, pudiendo agravar el cuadro todavía más. Hay que tener en cuenta además que el tejido adiposo es un gran regulador de las hormonas sexuales, por lo que si partimos de un % de masa grasa muy bajo, alteración hormonal y peso bajo, se producirá una mayor alteración del ciclo menstrual.
En estos casos, lo ideal es optar por un pequeño snack alto en carbohidratos de rápida absorción, como tortitas de arroz, fruta madura o deshidratada, bebida de arroz o avena, etc. Evitando así los ayunos que puedan agravar el problema.
¿Se debe dejar de hacer ejercicio durante la amenorrea?
No se debe dejar de hacer ejercicio físico, sino prestarle más atención. El ejercicio físico tiene muchísimos beneficios más allá del nivel físico, especialmente a nivel mental. Sin embargo, si el gasto energético del ejercicio aumenta significativamente mucho más que la ingesta de energía, se pueden producir diferentes manifestaciones, entre ellas la amenorrea.
Por tanto, en casos de atletas más extremos, ante una práctica excesiva de ejercicio por ejemplo de resistencia (correr distancias importantes a diario), podría ser de interés intercalar días de descanso o sustituir sesiones de este tipo de entrenamientos por sesiones de fuerza para mantener o aumentar la masa muscular. A la par que se adapta y se aumenta el aporte calórico de forma individualizada.
Suplementos para tratar la amenorrea hipotalámica
No existe una suplementación que por sí sola revierta la amenorrea hipotalámica. Se deben revisar los micronutrientes relacionados con el metabolismo óseo (calcio, potasio…), buscar posibles estresores (ejercicio físico intenso / exagerado, descanso insuficiente), mala calidad y duración del sueño.
Si nos centramos en conseguir una masa ósea óptima, factores como la ingesta de calcio, vitamina D, junto con una adecuada actividad física (especialmente de fuerza con cierto impacto) con la que se consiga una ganancia de masa muscular adecuada suponen los pilares fundamentales.
¿Se recomienda el uso de anticonceptivos?
El uso de anticonceptivos no trabaja la causa subyacente de la amenorrea hipotalámica, que puede ser tanto el estrés físico (sobreentrenamiento), psicológico, como una ingesta inadecuada debido a múltiples factores. Por tanto, los anticonceptivos no restauran la funcionalidad del eje hipotalámico-hipofisiario-ovárico, se requiere un abordaje nutricional. Previamente se recetaban para evitar la pérdida de masa ósea, aunque actualmente no se ha demostrado que los anticonceptivos orales mejoren la densidad ósea, además de poder enmascarar la patología subyacente.
Tratamiento de la amenorrea hipotalámica
Se debe tratar de corregir la causa subyacente con el objetivo de restaurar la función ovulatoria y hormonal mediante un cambio de hábitos globales, evaluación y planificación nutricional adaptada, reducción de los factores estresores y buscando un posible aumento de peso y de masa grasa.
- Aporte calórico suficiente para el gasto energético (aunque en ciertos casos, como la presencia de un TCA o en el caso de atletas que participen en deportes de peso, el aumento calórico puede ser un desafío).
- Aumento de peso progresivo.
- Aumento de masa grasa si partimos de porcentajes demasiado bajos.
- Tratamiento psicológico, si fuera necesario.
- En el caso de presencia de osteopenia u osteoporosis, con niveles bajos de vitamina D sérica, valorar la suplementación con vitamina D + calcio y realizar sesiones de entrenamiento de fuerza de alto impacto 2 – 3 días a la semana.
- Suplementación con microminerales / vitaminas si se objetiva un déficit a nivel bioquímico.
- Valorar la reducción o la restricción del ejercicio físico en atletas en el caso de presentar:
- Alteraciones en el electrocardiograma o presencia de bradicardia.
- Presencia de fracturas por estrés o lesiones agudas.
- Alteraciones electrolíticas.
- Fallar a los encuentros con el personal médico y la no predisposición en conseguir el target de peso.
- Hospitalización debido a un TCA.
Por tanto, la amenorrea hipotalámica funcional comporta numerosos efectos a nivel orgánico y abordarlo mediante estrategias nutricionales adecuadamente planificadas, así como abordaje psicológico resultará fundamental. Te dejo algunos tips útiles para revertir este trastorno:
- Nutrición personalizada, que permita abordar el problema desde la base.
- Práctica deportiva: Si estás en condición de amenorrea, es posible que requieras modificar durante un tiempo la práctica deportiva, introduciendo más descansos.
- Adecuada calidad del sueño: Intenta dormir a diario entre 7 – 9 horas, evitando las pantallas y las comidas copiosas al menos 2 horas antes de ir a dormir.
- Gestión del estrés: ejercicios de meditación, yoga, mindfulness, terapia psicológica…
¿Cuándo se recupera el ciclo menstrual de nuevo?
La recuperación del ciclo menstrual no puede saberse a priori, aunque hay mujeres que pueden recuperar su ciclo menstrual entre 3 y 6 meses, dependiendo de múltiples factores y del abordaje de cada uno de ellos.
Referencias bibliográficas
- Melin, A. K., Heikura, I. A., Tenforde, A., & Mountjoy, M. (2019). Energy Availability in Athletics: Health, Performance, and Physique. International journal of sport nutrition and exercise metabolism, 29(2), 152–164. https://doi.org/10.1123/ijsnem.2018-0201
- Berz, K., & McCambridge, T. (2016). Amenorrhea in the Female Athlete: What to Do and When to Worry. Pediatric annals, 45(3), e97–e102. https://doi.org/10.3928/00904481-20160210-03
- Sophie Gibson, M. E., Fleming, N., Zuijdwijk, C., & Dumont, T. (2020). Where Have the Periods Gone? The Evaluation and Management of Functional Hypothalamic Amenorrhea. Journal of clinical research in pediatric endocrinology, 12(Suppl 1), 18–27. https://doi.org/10.4274/jcrpe.galenos.2019.2019.S0178
- Indirli, R., Lanzi, V., Mantovani, G., Arosio, M., & Ferrante, E. (2022). Bone health in functional hypothalamic amenorrhea: What the endocrinologist needs to know. Frontiers in endocrinology, 13, 946695. https://doi.org/10.3389/fendo.2022.946695
- Catherine M. Gordon, Kathryn E. Ackerman, Sarah L. Berga, Jay R. Kaplan, George Mastorakos, Madhusmita Misra, M. Hassan Murad, Nanette F. Santoro, Michelle P. Warren, Functional Hypothalamic Amenorrhea: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 102, Issue 5, 1 May 2017, Pages 1413–1439, https://doi.org/10.1210/jc.2017-00131
Te ayudo a cambiar tus hábitos
¿Tienes poco tiempo? ¿Lo intentaste y no dio resultado? Te ayudaré a hacerlo fácil y eficiente, invirtiendo el mínimo tiempo y esfuerzo posibles para lograr el máximo resultado.
¿Quieres ponerte en forma?
Una programación de nutrición + entrenamiento bien diseñada te permitirá consolidar buenos avances y no estancarte. Yo te ayudo con esto
