Contenidos
- ¿Qué es el SIBO?
- Posibles causas del SIBO
- Tipos de sobrecrecimiento bacteriano y nuevas variantes
- Síntomas del SIBO, IMO y SIFO
- ¿Qué se observa en las pruebas de laboratorio?
- Diagnóstico de SIBO e IMO
- ¿Qué tener en cuenta antes de hacer un test de aliento?
- Tratamiento del SIBO
- Terapia herbal
- Referencias bibliográficas
El SIBO es una patología de carácter digestivo que se ha puesto de moda en los últimos años. Aunque el número de casos se ha incrementado debido a la mayor frecuencia de factores de riesgo, lo cierto es que muchas veces el diagnóstico no se realiza de forma precisa. La sintomatología puede ser confusa, pero a continuación te vamos a aclarar todo lo que necesitas saber sobre esta enfermedad. Vamos a ello.
¿Qué es el SIBO?
El Sobrecrecimiento Bacteriano del Intestino Delgado o más conocido como SIBO es un síndrome heterogéneo, caracterizado por un mayor número y/o tipo anormal de bacterias en el intestino delgado asociado a una gran variedad de síntomas, que pueden incluir:
- Hinchazón
- Flatulencia
- Dolor abdominal
- Náuseas
- Dispepsia
- Fatiga
- Diarrea
- Estreñimiento
Aunque su definición ha sido ampliamente debatida, el concepto principal es que el intestino delgado normal tiene niveles más bajos de colonización microbiana en comparación al colon. En el caso de la existencia de SIBO, este patrón se altera.
La definición implica que debe haber una carga bacteriana medible y excesiva dentro del intestino delgado, dando lugar a la sintomatología específica. Las bacterias características del crecimiento excesivo en el intestino delgado suelen ser Streptococcus, Staphylococcus, Bateroides y Lactobacillus. Entre los patógenos de la familia Enterobacteriaceae se observa principalmente un aumento del número del género Escherichia, Klebsiella y Proteus. Éstas, habitualmente se encuentran en el colon, incluyendo predominantemente especies aeróbicas y anaeróbicas gramnegativas que fermentan los hidratos de carbono y produciendo gas.
En cambio, denominamos microbiota a todos los tipos de microorganismos (bacterias, arqueas, virus, hongos y protozoos) que permanecen en el sistema digestivo.
Desde finales de los 90 ha habido un auge en la investigación del SIBO, incluyendo estudios que vinculan este síndrome con otras patologías como como el síndrome de intestino irritable (SII), la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), esclerosis sistémica, trastornos de la motilidad, patología hepática como el hígado graso o la cirrosis y otras múltiples afecciones.
Posibles causas del SIBO
La etiología suele ser muy compleja, pudiendo estar asociada a otros trastornos y mecanismos protectores del propio organismo o debido a otras condiciones, que se asocian a SIBO.
Dentro del tracto gastrointestinal, hay una serie de mecanismos responsables de mantener un entorno funcional con el objetivo de evitar el crecimiento excesivo de bacterias, como:
- Secreción de ácido gástrico: la mayoría de bacterias presentes en los alimentos no pueden sobrevivir al ácido estomacal, aunque puede verse alterado en bajo ciertas condiciones clínicas.
- Ácidos biliares: Tienen efectos bactericidas y bacteriostáticas sobre algunas membranas bacterianas.
- Enzimas pancreáticas: En la parte más proximal del intestino delgado, digieren productos bacterianos. Una digestión eficiente de los nutrientes permite no dejar sustratos fermentables para las bacterias.
- Sistema inmunitario: La inmunidad de la propia mucosa de todo el tracto gastrointestinal es clave para el mantenimiento de una microbiota estable, a través de la secreción de productos antibacterianos, como defensinas e inmunoglobulinas.
- Motilidad intestinal, a través de los complejos motores migratorios interdigestivos, responsables de los movimientos peristálticos, que “limpian” el intestino de los productos sin digerir que provienen de la alimentación, así como del exceso de bacterias durante las etapas de ayuno. Este mecanismo actúa cada 90 – 120 minutos, por lo que cuanta mayor frecuencia de la ingesta, mayor probabilidad de deterioro de estos complejos.
- Válvula ileo-cecal: Es la unión entre el íleon terminal y el colon derecho. Por tanto, una adecuada funcionalidad permite el paso unidireccional del bolo de alimentos, brindando protección al intestino delgado de movimientos de retroceso de la flora colónica hasta el intestino delgado y con su consiguiente sintomatología.
- Alteraciones en la propia anatomía; que provocaría la estasis y una mayor exposición a las bacterias del colon. Puede ser debido a divertículos, inflamaciones, como en el caso de la enfermedad de Crohn o a intervenciones quirúrgicas, resecciones o ciertos tipos de by-pass.
Una deficiencia o alteración de uno o más de estos mecanismos puede resultar en la acumulación de bacterias en el intestino delgado.
Factores de riesgo independientes
Además, también se han identificado factores de riesgo independientes para SIBO además de las propias anomalías anatómicas, como la acción de algunos medicamentos que retrasan la motilidad intestinal (narcóticos, anticolinérgicos y antidiarreicos), una situación de hipoclorhidria o aclorhidria debido a una cirugía, gastritis autoinmune, el uso de inhibidores de la bomba de protones (como el omeprazol) o debido a una dismotilidad del intestino delgado debido a una casa subyacente, como una enfermedad inflamatoria intestinal, celiaquía y otras patologías como la esclerodermia.
De todos ellos, el 90% de los casos comprenden trastornos de la motilidad del intestino delgado y pancreatitis crónica.
A) Hipoclorhidria o aclorhidria
La acidez gástrica juega un papel esencial para prevenir un crecimiento excesivo de bacterias en el tracto gastrointestinal superior.
La hipoclorhidria o aclorhidria es debida a una secreción de ácido gástrico insuficiente, debido a una gastritis atrófica crónica o a la administración a largo plazo de fármacos como los inhibidores de la bomba de protones (IBP), como el omeprazol. Estos fármacos son los medicamentos más comunes para el tratamiento de sintomatología gastrointestinal como la enfermedad por reflujo gastroesofágico (RGE), úlceras y dispepsia funcional. El uso de IBP se asoció a un mayor riesgo de desarrollo de SIBO, pudiendo causar un crecimiento excesivo de bacterias en el estómago y duodeno. Los inhibidores de la bomba de protones no sólo aumentan la colonización bacteriana duodenal, sino que también aceleran el tránsito intestinal.
B) Síndrome de intestino irritable (SII)
La etiopatogénesis del SII todavía es desconocida. El SIBO se encuentra de forma frecuente en personas que cumplen criterios de SII (30 – 85%). En este caso, parece ser que el SIBO es el evento principal y el SII es secundario a SIBO. Pimentel et al. encontró resultados anormales en la prueba de aliento de lactulosa en el 84% de los pacientes con SII.
Aunque hoy en día la literatura no es clara en cuanto a la relevancia de SIBO en SII debido a la naturaleza de la sintomatología de ambas patologías. Numerosos autores coinciden en que el inicio del SII está precedido por una gastroenteritis infecciosa.
C) Enfermedad celíaca
Un amplio rango del 9 – 55% de los pacientes han sido diagnosticados con SIBO como una complicación de la enfermedad celíaca. La prevalencia de SIBO es alta, especialmente en pacientes que no responden a una dieta sin gluten y/o tienen intolerancia a la lactosa.
Otros factores influyentes
Otros ejemplos son la asociación de SIBO con patologías como la pancreatitis crónica y la enfermedad hepática.
En la pancreatitis crónica, los factores relevantes incluyen la pérdida de enzimas pancreáticas, una disminución en la motilidad intestinal desencadenada por un proceso inflamatorio, debido a una obstrucción intestinal o al uso de ciertos fármacos que impiden una adecuada motilidad intestinal.
La prevalencia de SIBO en la patología hepática crónica es entre el 36 – 68%. En la cirrosis hepática, el SIBO ha sido relacionado con una mayor prevalencia de encefalopatía hepática, endotoxemias y peritonitis.
El SIBO, en la mayoría de pacientes, no es causado por una sola cepa bacteriana, sino que hay una extensión de bacterias del colon en el intestino delgado. Con menor frecuencia, aumenta la cantidad “normal” de bacterias en el intestino delgado.
El SIBO puede ir acompañado de síntomas de malabsorción como malas digestiones. Esto es debido a que las bacterias podrían interferir de forma significativa con las acciones enzimáticas, de absorción y metabolismo. Debido a la lesión del borde en cepillo de los enterocitos, la actividad de los disacáridos puede disminuir. Si las bacterias metabolizan de forma simultánea la fructosa, lactosa y sorbitol podrá producirse una malabsorción de los mismos.
Tipos de sobrecrecimiento bacteriano y nuevas variantes
Se pueden distinguir tres posibles manifestaciones clínicas:
- Sobrecrecimiento por bacterias productoras de hidrógeno (SIBO-H).
- Sobrecrecimiento de arqueas metanogénicas productoras de metano (IMO o SIBO-M).
- Sobrecrecimiento de bacterias productoras de sulfuro de hidrógeno o sulforreductoras (SIBO-S).
Las nuevas variantes incluyen:
- Sobrecrecimiento excesivo de bacterias en el intestino grueso (LIBO): Actualmente se trata de un concepto poco estudiado.
- Sobrecrecimiento excesivo de hongos en intestino delgado (SIFO)
Síntomas del SIBO, IMO y SIFO
La sintomatología puede llegar a ser muy diversa dependiendo de la gravedad o la existencia de una enfermedad subyacente primaria.
El SIBO puede ser clínicamente asintomático o puede parecerse al SII con ciertos síntomas inespecíficos, como hinchazón, flatulencias, malestar o dolor abdominal, especialmente tras las comidas principales, además de digestiones pesadas, con acidez, reflujo o dispepsia junto con alteraciones en el tránsito intestinal, como diarreas o estreñimiento o la alternancia de ambos.
En casos más graves se pueden presentar síntomas de:
- Malabsorción (fructosa, lactosa, sorbitol, fructanos…)
- Pérdida de peso
- Esteatorrea o heces con presencia de grasas
- Desnutrición de ciertos nutrientes secundaria a la existencia de malabsorción
- Manifestaciones en la piel, como rosácea, o artralgias
- Deficiencias nutricionales: como anemia, déficit de vitamina D, deficiencia de B12, de folato…
Sintomatología del IMO
En el IMO, el metanobrevibacter smithii suele ser el microorganismo dominante, debido a un crecimiento excesivo de arqueas en el colon. Estas bacterias utilizan el hidrógeno producido en el intestino tras la fermentación de los carbohidratos.
Los estudios muestran una fuerte correlación entre la producción de metano y el SII con el estreñimiento, siendo los niveles de metano exhalados directamente proporcionales al grado de estreñimiento. Además de este último, los pacientes con IMO pueden presentar hinchazón, dolor abdominal y disminución de la motilidad intestinal. Habitualmente, tienen síntomas y condiciones clínicas diferentes de los pacientes con SIBO con una menor probabilidad de déficit de B12.
Sintomatología del SIFO
En relación al SIFO, la sintomatología puede ser muy diversa, similar a la de SIBO, pudiendo presentar eructos, indigestión, gases, diarreas acuosas o con presencia de moco, hinchazón o dolor abdominal intenso.
- SIBO y SIFO pueden coexistir en la misma persona. Un estudio mostró que el 70% de individuos sanos tenía Candida Albicans a nivel estomacal e intestino delgado en concentraciones de 102 UFC/ml, aunque se desconoce si esto es relevante para las personas que presenten sintomatología gastrointestinal. La prueba de cultivo de heces para Candida no puede diagnosticar SIFO, sino que parece que su diagnóstico se debe realizar por aspirado yeyunal.
- En cuanto a su tratamiento, algunas cepas de Candida pueden ser resistentes a los antifúngicos convencionales (-azoles). Se necesita más investigación para este subgrupo.
¿Qué se observa en las pruebas de laboratorio?
Las pruebas de laboratorio pueden mostrar:
- Niveles bajos de B12 (cobalamina): Al ser consumida por microorganismos aerobios / anaerobios, una malabsorción por una unión competitiva
- Elevación de ácido fólico (B9): Debido a una síntesis excesiva (E.Coli, Bacteroides) o debido a un consumo bacteriano (Lactobacillus).
- Anemia por déficit de hierro
- Déficit de calcio y magnesio
- Déficit de tiamina (B1) y nicotinamida (B3); debido al consumo bacteriano
- Déficit de vitaminas liposolubles; debido a la desconjugación de los ácidos biliares que provoca esteatorrea:
- Disminución de los niveles séricos de Vitamina A y b-carotenos (precursor)
- El déficit por vitamina D no es frecuente
Diagnóstico de SIBO e IMO
Es obligatorio considerar el SIBO cuando haya un paciente con molestias abdominales complejas y poco específicas, como diarreas, dolor abdominal, malas digestiones o sintomatología de malabsorción.
Gold estándar
El gold estándar en el diagnóstico de etas patologías es mediante la aspiración del contenido yeyunal mediante la vía endoscópica. Una concentración superior a 103 CFU/mL indicaría la presencia de SIBO. Aunque esta prueba no se utiliza debido a su naturaleza invasiva y elevado coste.
Pruebas de aliento
La medición cuantitativa del hidrógeno y/o metano en el aire espirado resulta una prueba económica, no invasiva, fácil y ampliamente disponible. La premisa de estas pruebas es que las células humanas son incapaces de producir estos gases, por lo que, de ser detectados deben provenir de otra fuente, como la fermentación de carbohidratos por ciertos tipos de microbios en el intestino, su posterior absorción en el torrente sanguíneo y su espiración a través de los pulmones.
Tras la ingestión de una carga de carbohidratos, habitualmente glucosa o lactulosa, y su posterior exposición a las bacterias, el azúcar se fermenta rápidamente para producir hidrógeno junto con ácidos grasos de cadena corta. A la par, las bacterias arqueas metanogénicas utilizan el hidrógeno como sustrato para producir metano.
- Una concentración de metano ≥ 10ppm en cualquier momento de la prueba es indicativa de colonización con metanogénicas (arqueas), que pueden crecer en exceso en el colon y no sólo estar presentes en intestino delgado. Con ello, se ha propuesto un nuevo término: Crecimiento Excesivo de Metanógeno Intestinal (IMO) para metanógenos en lugar de SIBO.
- Un aumento en las concentraciones de hidrógeno de ≥ 20ppm desde la línea base entre los 90 y 120 minutos tras la ingestión del carbohidrato es diagnóstico de SIBO.
¿Qué tener en cuenta antes de hacer un test de aliento?
- No tomar antibióticos 4 semanas antes a la prueba
- Evitar los laxantes y los agentes que promueven la motilidad al menos 1 semana antes
- Evitar limpiezas de colon 4 semanas antes
- Evitar los inhibidores de la bomba de protones al menos 1 semana antes
- Ayunar entre 8 – 12 horas
- Evitar fumar o realizar ejercicio físico 30 minutos antes y durante el test
- El día de antes de la prueba, evitar los carbohidratos complejos y los lácteos. Priorizar alimentos proteicos (huevo, carnes, pescados) así como el arroz blanco o el pan blanco.
Técnicas más actuales
Se ha reconocido que las pruebas de alimento actuales tienen baja sensibilidad y especificidad, por lo que se necesitan estudios de validación adicionales que permitan su estandarización.
La prueba de aliento de lactulosa ha sido criticada por valores falsos positivos en pacientes con tránsito acelerado y a la fermentación del colon en algunos individuos. En relación a la prueba con glucosa, ha sido criticada porque ésta es absorbida en el duodeno proximal, teniendo baja sensibilidad para la detección de SIBO distal.
Una actualización tecnológica es mediante la ingestión de cápsulas por vía oral, capaces de medir el hidrógeno y el CO2 in vivo tras la ingestión de una comida alta en carbohidratos, pudiendo proporcionar una alternativa a las técnicas actuales. Otra tecnología en desarrollo, es la que utiliza la ingestión de cápsulas para detectar bacterias en el intestino delgado, evaluando de forma directa y precisa el SIBO.
Tratamiento del SIBO
El uso de antibióticos ha sido la primera línea de tratamiento en el SIBO, aunque antes de considerar la terapia antibiótica debido a las consecuencias del mal uso de antibióticos (desarrollo de bacterias resistentes, reacciones adversas e infecciones oportunistas), lo ideal es realizar un adecuado diagnóstico en cada caso. El tratamiento actual de última generación es realizar un curso corto de antibióticos, entre 10 – 14 días. El antibiótico de elección suele ser la rifaximina, con una eficacia entre el 61 – 78%, seguido de la amoxicilina-clavulánico, ciprofloxacino, metronidazol o neomicina.
Para el tratamiento del IMO, la recomendación es el uso simultáneo de dos antibióticos: Rifaximina + Neomicina, con una reducción indetectable de los niveles de metano en el 87% de los casos.
Dieta
El principal objetivo de la dieta es reducir la proporción de los productos fermentables, lo que implica reducir en gran medida la fibra, evitar los polialcoholes y los edulcorantes fermentables como la sucralosa y los prebióticos como la inulina.
Este enfoque basado en la dieta se basa en la utilización de la dieta baja en FODMAP (oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y polioles), lo que se asoció con menos productos de la fermentación al afectar de forma directa a la microbiota intestinal.
Se debe tener en cuenta que los pacientes con SIBO tienen una gran prevalencia de intolerancia a otros carbohidratos, como la lactosa, fructosa y los fructanos, por lo que una restricción dietética mediante una FODMAP mejorará la sintomatología.
Pero una alimentación baja en FODMAP puede tener consecuencias a nivel de microbiota, generando una disminución y/o un cambio en ciertos grupos de microorganismos, pudiendo generar un ambiente menos favorable para el crecimiento de bacterias beneficiosas.
Habitualmente la sintomatología mejora, aunque la clave del éxito de este tipo de alimentación restrictiva radica en la educación dietética por parte del profesional, manteniendo una alimentación regular, evitar comidas copiosas, reducción de la ingesta de grasas, fibra y alimentos que producen gases.
Esta dieta mostró una reducción de la gravedad de los síntomas, con un aumento del número y diversidad de las actinobacterias y una ligera disminución en la producción de hidrógeno.
Otra opción es la dieta elemental, que consiste en la administración de micronutrientes predigeridos por vía oral para aliviar la sintomatología de SIBO. Estos compuestos se absorben en la primera porción del intestino delgado, por lo que se limita la llegada a la porción más distal. Sin embargo, este tipo de dietas son poco sostenibles.
Probióticos
Otros estudios muestran que el uso de probióticos puede estar indicado en la terapia de SIBO debido a su capacidad para alterar de forma beneficiosa la composición del microbioma intestinal. Aunque hoy en día, todavía no hay una terapia estandarizada para el uso concreto de probióticos, debido a que la cepa y la dosificación varió en diversos ensayos clínicos. Numerosos estudios respaldan su uso de forma conjunta con el tratamiento antibiótico para el tratamiento y erradicación del SIBO, especialmente en el caso de SIBO-H.
Los probióticos compiten con los nutrientes a nivel intestinal, inhibiendo la colonización de diversos tipos de bacterias, mostrando una mejora en el sistema inmunológico y de la producción de anti-toxinas.
Entre los probióticos, se incluyen diversas especies del género Lactobacillus, Saccharomyces y Bifidobacterium.
Terapia herbal
Los remedios a base de hierbas así como los suplementos nutracéuticos son la alternativa complementaria para el alivio de los síntomas y el manejo del SIBO. El mecanismo de acción de la terapia a base de hierbas es debido a sus múltiples actividades antimicrobianas y se cree que pueden ser tan efectivas como la terapia con antibióticos.
Algunas de las terapias a base de hierbas son:
- Ajenjo o Artemisia absinthium; por sus propiedades antimicrobianas y antiinflamatorias importantes en la patogénesis del SIBO.
- Bálsamo de limón: Efectos ansiolíticos y antidepresivos
- Raíz de coptis: Efectos inhibidores del crecimiento en las bacterias humanas
- Aceite esencial de tomillo rojo; inhibe el crecimiento de E.Coli O157:H7 y S.Aureus
- Extracto de raíz de barbara india o Berberis aristata; por su contenido en berberina, con efectos antimicrobianos, antiinflamatorios y antidiarreicos
- Cola de caballo o Equisetum Arvense L.; por su espectro de un gran efecto antimicrobiano contra diversos patógenos entéricos, como S.Aureus, E.Coli, Klebsiella Pneumoniae, P. Aeruginosa, Salmonella enteridis y los hongos Aspergillus Nigerand y Candida Albicans.
- Timo o Thymus vulgaris; por sus potentes acciones antimicrobianas y antiinflamatorias
- Aceite de orégano; que inhibe el crecimiento de varias especies de estafilococos, incluido S. Aureus.
Otros compuestos utilizados son el extracto de ajo, comino negro, clavo y canela.
En un estudio realizado por Nickles et al se observó que la terapia con una mezcla de diversas hierbas en sujetos con diagnóstico de SIBO-M y SIBO-H mediante la prueba de lactulosa fue igual de eficaz que el tratamiento con rifaximina.
Debido a la gran cantidad de terapias herbales actuales, en un futuro se requieren más estudios con el objetivo de estandarizar el tratamiento.
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2 Comments
Cambiando la diete se puede solucionar el problema? Gracias
A veces es necesario tratamiento con antibióticos para solventarlo completamente